Regimenes que conforman el sistema

Regimenes que componen el Sistema

Régimen Contributivo
• Personas con capacidad económica de cotizar, empleadas o independientes.
• Derecho al Plan de Beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud POS.
• Se rige por la Resolución 5261 de 1994 conocido como el Manual MAPIPOS y la Resolución 2816 de 1998,que modifica la resolución 5261 en relación con su artículo 10.
• Los medicamentos que cubre el POS Contributivo y el POS Subsidiado están descritos en los Acuerdos 228 y 236 de 2.002 ,282 de 2.004 y 263 de 2.004.
• Beneficios trasladados también a sus beneficiarios.
• Existen algunas exclusiones y limitaciones.
• El tiempo de afiliación y cotización es acumulable para todas las EPS.
• ATENCION INICIAL DE URGENCIAS se debe prestar en todas las IPS de manera obligatoria
• URGENCIA VITAL anula los períodos de carencia hasta la estabilizacion del paciente.

Servicios de Atención Inmediata:
• Planes de Promoción y Prevención.
• Tratamiento inicial y estabilización en caso de urgencia.
• Atención del embarazo, parto y puerperio.
• Atención del neonato.

Servicios con Períodos Mínimos de Cotización:
• El tratamiento de Enfermedades Catastróficas requiere 100 semanas
• Las cirugías de tipo electivo dentro del Grupo 8 o superiores requiere 52 semanas.
• Otros servicios del POS requiere 4 semanas después de la afiliación.

Cuota Moderadora:
• Cobro que se realiza con el objeto de regular la utilización de los servicios y estimular su buen uso.
•Lo cancelan tanto afiliados como beneficiarios según el rango salarial.

Copagos:
• Pago que corresponde a una parte del valor del servicio prestado y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
• Lo cancelan los beneficiarios según el rango salarial.

Régimen Subsidiado
• Dirigido a personas sin capacidad económica y su grupo familiar.
• Subsidiado por el gobierno a través de recursos fiscales o de solidaridad.
• Regido por un Plan de Beneficios de Salud que presenta algunas diferencias respecto al POS.
• No aplica períodos mínimos de cotización.

Exclusiones del plan obligatorio de salud
• Cirugía estética con fines de embellecimiento.
• Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
• Tratamientos para la infertilidad.
• Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
• Tratamientos o curas de reposo o del sueño.
• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.
• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.
• Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.
• Tratamiento para varices con fines estéticos.
• Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal , o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación . Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento . Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.
• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.
• Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.
• Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual.